Josef-Schöfer-Str. 3, 82166 Gräfelfing

    Ich interessiere mich für einen Therapieplatz in Ihrer Einrichtung

     für mich selbst
     für eine/n Freund/in oder Angehörige/n
     für eine/n Betreute/n


    Angaben zum/r Interessenten/in, der/die die Therapie antreten will
    Vorname (Pflichtfeld)

    Nachname (Pflichtfeld)

    Alter (Pflichtfeld)

    Gewünschter Therapiebeginn (Pflichtfeld)



    Indikation

    Zur Information: Neben den eben genannten Hauptdiagnosen werden auch alle die Sucht begleitenden Erkrankungen, u.a. in Kooperation mit niedergelassenen Ärzten/innen und Kliniken behandelt, wie z.B. komorbide Störungen (behandlungsbedürftige zusätzliche psychiatrische Erkrankungen, u.a. Psychosen und Persönlichkeitsstörungen) oder chronische Hepatitis B und C, HIV etc.

    Sollte zu Ihrem Wunschtermin kein Therapieplatz in unserer Klinik zur Verfügung stehen, könnten Sie sich auch einen Therapiebeginn in einer unserer anderen Verbundkliniken vorstellen:
     JA NEIN

    Wenn JA, dann wäre ein Therapiebeginn auch in dieser Klinik möglich

     Therapiezentrum Open in Göttingen  Schwarzbachklinik in Ratingen  Schloßparkklinik in Bergisch-Gladbach
     Adaption am Botanischen Garten in Bonn  Fachklinik Weihersmühle in Großhabersdorf  Villa unter den Linden in Frankfurt
     Adaptionshaus Kieferngarten in München  Fachklinik Hirtenstein in Bolsterlang  Therapiezentrum Grafrath
     Fachklinik Alpenland in Bad Aibling


    Kostenantrag gestellt:


    Kostenzusage erhalten:


    Bitte kontaktiern Sie mich unter

    Name (Pflichtfeld)

    Mailadresse (Pflichtfeld)

    Telefonnummer

    Nachricht


    Gerne können Sie Lebenslauf, Suchtverlauf oder andere relevanten Unterlagen mitsenden. Bitte nur Dateien bis 10 MB im PDF und JPG Format.


    Die von Ihnen angegebenen Daten werden streng vertraulich und zweckbestimmt behandelt. Es erfolgt keine Weitergabe an Dritte.
    Datenschutz
    "Mit der Nutzung dieses Formulars erklären Sie sich mit der Speicherung und Verarbeitung Ihrer Daten durch diese Website einverstanden."